23 Гру 2022

ІНФОРМАЦІЯ ДЛЯ ЛІКАРІВ І ПАЦІЄНТІВ СТОСОВНО

ЛІКУВАННЯ ВУЗЛОВОГО ЗОБА

 

Вузли щитоподібної залози є дуже поширеним явищем серед населення. У більшості випадків вузли щитоподібної залози є доброякісними, однак, навіть будучи доброякісними, вони можуть розростатися та проявлятися симптомами тиснення на органи і судини шиї або змінами конфігурації передньої поверхні шиї. В таких випадках необхідне хірургічне лікування. Сутність його полягає у видаленні половини або всієї щитоподібної залози, які є стандартними методами лікування симптоматичних доброякісних вузлів.

В останні роки мінімально інвазивні методи лікування, включаючи хімічну деструкцію етанолом  і термічну деструкцію  набувають все більшої перспективи в лікуванні доброякісних вузлів щитоподібної залози.   Однак, незважаючи на збільшення кількості доказів безпеки та ефективності мінімально інвазивних методів все ще існують великі відмінності у їх застосуванні у різних країнах, а також неоднакові знання щодо них серед пацієнтів і лікарів – ендокринологів.

 

Питання які часто задають стосовно лікування зоба малоінвазивними технологіями

 

  1. Що таке «малоінвазивні методи лікування щитоподібної залози»?

Малоінвазивні методи лікування захворювань щитоподібної залози або MIT — це група втручань, які характеризуються мінімально інвазивним підходом для лікування доброякісних вузлів.

MIT вважаються малоінвазивними, оскільки вони не вимагають загальної анестезії, хірургічного розрізу чи видалення частини  або ж і всієї тканини щитоподібної залози, що дозволяє мінімально впливати на пацієнта, забезпечуючи ефективне лікування захворювання. З огляду на те, що вони проводяться під контролем ультразвуку, MIT також називають «лікування під контролем ультразвуку».

MIT включає хімічну, таку як етанолову (спиртову) і термічну деструкцію тканини вузла. Термічна деструкція  включає чотири різних методи, а саме: радіочастотну, лазерну, мікрохвильову та високоінтенсивний сфокусований ультразвук.

Ці методи відрізняються за способом дії, типом фізичної енергії та пристроями, що використовуються для створення підвищеної температури в тканинах. Ми використовуємо  для лікування вузлів щитоподібної залози найбільш застосовувані в світі методики етанолової та лазерної деструкції. Для їх виконання невелика голка (21–17G) вводиться через шкіру у вузол щитоподібної залози, який підлягає лікуванню. Через просвіт голки вводиться етанол або провідник теплової енергії. Їх дія спрямована на  деструкцію тканини вузла.

  1. Коли можна лікувати вузли щитоподібної залози MIT?

Застосування MIT показано для лікування доброякісних вузлів щитоподібної залози, які мають тенденцію до зростання. Крім того лазерну деструкцію можна використовувати для лікування автономно функціонуючих вузлів, які проявляються клінікою тиреотоксикозу.

 

  1. Які обстеження необхідні для проведення лікування МІТ?

 

Кісти щитоподібної залози перед лікуванням крім УЗД не потребують додаткового обстеження. У всіх інших випадках перед проведенням будь-якої з цих процедур важливо з’ясувати природу вузла, який необхідно лікувати, і переконатися, що він цитологічно доброякісний. Зазвичай це встановлюється за допомогою тонкоголкової аспіраційної біопсії. MIT не показані для лікування вузлів, які цитологічно є підозрілими на злоякісність або злоякісні.

  1. Як вибрати певну технологію MIT для лікування?

Вибір методики для використання ґрунтується на ультразвукових та цитологічних характеристиках вузла, гормональної функції щитоподібної залози та досвіді лікаря.

Конкретна технологія, яку слід використовувати, залежить від структури вузла за даними УЗД. Вузли щитоподібної залози можна класифікувати як солідні (<20 % рідинного компонента), вузли з кістозною дегенерацією (21–80 % рідинного компонента) або кістозні (>80 % рідинного компонента). Губчасті вузли визначаються як вузли, що містять множинні маленькі кісти <5 мм, вкраплені в  тканину вузла майже по всьому об’єму.

Загалом етанолова деструкція є кращим методом для лікування кістозних вузлів і вузлів  з  кістозною дегенерацією. Лазерна деструкція показана для лікування губчастих, солідних та автономно функціонуючих вузлів.

  1. Як виконується етанолова деструкція кістозного вузла щитоподібної залози?

Етанолова деструкція складається з двох послідовних етапів: аспірації рідкого вмісту вузла та введення етанолу в кістозний вузол. Вона є амбулаторною процедурою. Пацієнт лежить на операційному столі з витягнутою шиєю. Під контролем ультразвуку кісту пунктують і аспірують рідину. Після аспірації рідини повільно вводять етанол у кістозну порожнину  у кількості, що відповідає близько 30% об’єму аспірованої рідини.

У кінці процедури на місце проколу шкіри голкою накладають пластир. Пацієнт перебуває під наглядом впродовж 30 хвилин. До звичних справ пацієнти можуть повернутися  через 1 годину після лікування.

 

  1. Як виконується термічна деструкція вузла щитоподібної залози?

Термічна деструкція полягає в нагріванні тканини вузла енергією лазерного випромінювання до температури, при якій наступає коагуляція білків (41 – 46о). Цей процес чітко контролюється ультразвуковим датчиком.

Процедура проводяться в амбулаторних умовах, без застосування загального чи  місцевого знеболення. Під час процедури пацієнт лежить на операційному столі з витягнутою шиєю. Під контролем ультразвуку лікар вводить голку в тканину вузла і через її просвіт – провідник лазерної енергії і починається процес абляції.  Завдяки цьому досягається деструкція всього вузла (техніка підтягування).  Залежно від обсягу вузла і його структури процедура може тривати від 3 до близько 15 хвилин. Під час процедури пацієнт може говорити з оператором. Лікування можна негайно припинити у разі дискомфорту чи болю. В кінці процедури на шию пацієнта накладають пластир і пакет з льодом.  Пацієнт перебуває під наглядом впродовж 15 хвилин. Загалом пацієнти можуть повернутися до своїх звичних справ через 2 години після лікування.

  1. Як підготувати пацієнта до лікування МІТ?

 

Перед лікуванням необхідно оцінити функцію щитоподібної залози.

Спеціальні запобіжні заходи, які необхідно вжити перед процедурою, стосуються пацієнтів які приймають пероральні антикоагулянти або антитромбоцитарні препарати.

Хоча MIT мають дуже низький ризик великої кровотечі, пероральні антикоагулянти або антиагреганти можуть призвести до тривалої кровотечі або синців. Перед процедурою рекомендується відмовитися від пероральних антикоагулянтів. Вживання антикоагулянтів можна відновити в підтримуючій дозі ввечері після процедури. Лікування аспірином, враховуючи низький ризик кровотечі, не слід припиняти перед процедурою. Пероральні антикоагулянти нової генерації, які включають дабігатран, ривароксабан, апіксабан та едоксабан, рекомендується припинити вживати за 24–36 годин до лікування і  безпечно відновити через 24 години після нього.

 

  1. Що очікує пацієнта після процедури?

У наступні дні після лікування близько 10% пацієнтів може короткотривало відчувати легкий біль в ділянці проведеного лікування чи на передній поверхні шиї,  який може поширюватись до щелепи. Для зменшення інтенсивності болю достатньо вживання пероральних болезаспокійливих засобів.

Крім того, рекомендується уникати важких фізичних вправ та вправ для шиї протягом перших 2 днів після лікування.

  1.  Що відбувається з вузлом після лікування MIT?

Після лікування кістозних вузлів з використанням етанолової методики вузол починає поступово зменшуватися в розмірі. Завдяки аспірації рідинного компонента з кістозного чи вузла з кістозною дегенерацією він одразу зменшується в розмірі. З часом вузол продовжує зменшуватись у об’ємі до повного заміщення рубцевою тканиною. У залежності від розмірів і структури вузла, цей процес триває не менше півроку. У разі недостатнього зменшення об’єму лікованого вузла можна легко повторити лікування для досягнення бажаного результату. У пацієнтів із вузлами з кістозною дегенерацією для лікування використовуємо послідовне поєднання методик деструкції етанолом для ліквідації кістозного компонента вузла та лазерної термотерапії для лікування тканинного (солідного) компонента вузла. Після лікування проводиться спостереження в динаміці (у визначені лікарем терміни) за процесом зменшення вузла і станом пацієнта. Воно включає аналіз клінічних даних та УЗД шиї.

На відміну від етанолової деструкції, після лазерної деструкції вузол збільшується в обʼємі через набряк тканин, який виникає у відповідь на лікування. Через близько два тижні після процедури вузол поступово зменшується аж до мінімального об’єму рубцевої тканини, яке зазвичай досягається між 6 і 24 місяцями після лікування. Такий 100% результат виліковування забезпечується у випадках обʼєму вузлів до 5 см3 . Із  збільшенням обʼєму вузлів ефективність лікування зменшується приблизно на 10 % на 1 см 3  і при обʼємі вузла 10 – 12 см 3  вона становить 30 – 40%. Після проведення процедури лікування рекомендується спостереження в динаміці.

  1. Які побічні ефекти та ускладнення можуть виникнути після MIT?

Ймовірність ускладнень дуже низька, і, якщо вони виникають, то в переважній більшості випадків є незначними.  Найпоширенішими ускладненнями та побічними ефектами є синці на шкірі та легкий біль у шиї на стороні лікування.  У виняткових випадках – (0,2 – 0,4 %) можлива тимчасова захриплість. Вона може бути спричинена термічною травмою гортанного нерва, або його здавленням збільшеним від набряку вузлом і зникають після введення кортикостероїдів.  Синці виникають у 0,8–2,5% пацієнтів. Вони з’являються протягом кількох годин-днів після процедури і зникають через кілька днів-тижнів.

  1. Чи може вузол відрости після процедури?

Після MIT, оброблений вузол зазвичай зменшується та змінює ультразвукову картину у межах від паренхіми вузла до рубцевої тканини. В рідких випадках (0,1 – 0,5 %) деякі вузли можуть вирости знову (рецидивувати). Повторний ріст вузла часто протікає безсимптомно і не обов’язково вимагає подальшого лікування.

 

  1. Чи можна провести більше одного лікування?

 

Вузли щитоподібної залози можна лікувати MIT  кілька разів для досягнення бажаного клінічного результату. Початковий об’єм солідного чи губчатого вузла можна використовувати для прогнозування кількості процедур, необхідних для досягнення виліковування. З урахуванням власного досвіду можна стверджувати, що в залежності від структури і обʼєму вузла одного сеансу достатньо для вузлів обʼємом до 2 см3. У випадках вузлів більшого обʼєму можуть знадобитись  2 або 3 сеанси лікування. У разі  кістозних вузлів, чи вузлів з кістозною дегенерацією які лікуються етаноловою деструкцією, можливо знадобиться проведення кількох процедур.

  1. Чи вплине лікування МІТ на майбутню операцію на щитоподібній залозі?

Після лікування з використанням MIT у разі його неефективності і значного росту вузла хірургічне втручання залишаються можливим і виконується без проблем за загально – прийнятими методиками.

 

  1. Які плюси та мінуси MIT порівняно з хірургією?

 

MIT — це амбулаторні процедури з високою ефективністю лікування вузлів щитоподібної залози та незначною кількістю ускладнень. Вони не впливають на гормональну функцію залози і пацієнти після лікування не потребують  замісної терапії препаратами левотироксину, або зміни її дози.

Стандартна операція на щитоподібній залозі є інвазивною, вимагає загальної анестезії і видалення вузла разом з відповідною часткою залози, чи і всієї залози при наявності вузлів у обох частках. Тривалість хірургічного втручання становить 2-3 години.  Хірургічне лікування вимагає перебування в лікарні впродовж 4 – 5 днів.  Час відновлення фізичного стану становить 2-3 тижні.

У звʼязку з видаленням частки залози  у частини пацієнтів виникає функціональна неспроможність залишеної частки, що потребуватиме пожиттєвого вживання гормонів щитоподібної залози. Після операції можуть розвиватись тимчасові чи і постійні зміни голосу та розлади функції прищитоподібних залоз. Важливе значення має і косметична вада на передній поверхні шиї – післяопераційний рубець.

MIT є терапевтичною альтернативою для лікування вузлів щитоподібної залози, яке можна проводити в амбулаторних умовах з мінімальним часом відновлення та незначною кількістю побічних ефектів. MIT не потребують загальної анестезії та мають мінімальний ризик ускладнень.  MIT не залишають шрамів, не потребують замісної гормональної терапії, а ризик  постійних розладів голосу дуже низький. Після МІТ,  як і після хірургічного лікування, хворі потребують щорічного клінічного, гормонального і УЗД контролю за станом щитоподібної залози.

  1. Які плюси та мінуси лазерної деструкції порівняно з лікуванням радіоактивним йодом автономно функціонуючих вузлів?

Застосування радіоактивного йоду для лікування автономно функціонуючих вузлів щитоподібної залози є золотим стандартом. Воно проводиться для знищення гіперактивної тканини  щитоподібної залози, в тому числі і вузла, та лікування гіпертиреозу. При цьому пацієнти повинні дотримуватися деяких радіаційних запобіжних заходів після лікування, щоб обмежити вплив радіації на оточуючих, особливо на вагітних жінок і маленьких дітей. Радіоактивний йод не можна застосовувати вагітним і жінкам, які годують грудьми. Для досягнення повного ефекту лікування може знадобитися до кількох місяців, і в ряді випадків, кінцевим результатом є гіпотиреоз, який потребує пожиттєвої замісної гормональної терапії.

Лазерну деструкцію можна використовувати для лікування невеликих за обʼємом автономно функціонуючих вузлів. Її переваги включають швидке зменшення обсягу вузлів і у відсутності  потреби в замісній гормональній терапії після лікування. Також лазерну деструкцію можна застосовувати у вагітних жінок і жінок, які годують груддю. До його недоліків можна віднести дуже низький ризик небажаних явищ (зміна голосу). Як правило, лазерну деструкцію слід застосовувати як засіб лікування при невеликих автономно функціонуючих вузлах, та у випадках коли радіоактивний йод протипоказаний (вагітні жінки і жінки, які годують груддю) або ж пацієнт відмовляється від нього, або у жінок, які мають бажання завагітніти найближчим часом.